¿QUÉ ES EL FLATO (DAT)?
El DAT (dolor abdominal transitorio), vulgarmente conocido como “punto” o “flato”, ETAP en inglés (exercise-related transient abdominal pain), es un dolor agudo y punzante en el área abdominal, generalmente lateral, asociado a la realización de movimientos repetitivos del torso. Hasta el momento no se conocen con exactitud las causas que lo originan y existen varias teorías que podrían llegar a explicarlo, algunas de ellas descartadas ya desde hace tiempo por la comunidad científica aunque todavía siguen vigentes cuando se habla sobre este tema. Por esta razón vamos a hacer un repaso de lo que se conoce hasta ahora, basándonos en dos grandes revisiones, una de 2010 y otra de 2015, que apilan todos los estudios científicos realizados sobre este fenómeno que limita el rendimiento deportivo y que, como veremos en la última parte, se podría tratar de evitar con distintas estrategias.
Ayán, C. Dolor abdominal transitorio vinculado al ejercicio: causas y soluciones. Revista Andaluza de Medicina del Deporte. 2010;3(3):103-109.
Morton D, Callister R. Exercise-Related Transient Abdominal Pain (ETAP). Sports Med. 2015;45:23-35.
Las referencias al dolor abdominal se pueden encontrar incluso en las obras de Shakespeare y Plinio el Viejo (3,4). Los primeros estudios son de la primera mitad del siglo XX (3,5-10), pero esta condición no ha sido estudiada más en profundidad hasta unos 50 años después. Hace 15 años hubo un interés creciente sobre este aspecto, lo que nos trae algunas aclaraciones al respecto.
PREVALENCIA E INCIDENCIA DEL DAT
Morton y Callister (11) encuestaron a 965 deportistas y vieron que el 61% habían experimentado DAT en el último año. Los datos fueron los siguientes:
Natación: 75% (N=103)
Correr: 69% (N=439)
Equitación: 62% (N=100)
Aptitud aeróbica: 52% (N=126)
Baloncesto: 47% (N=121)
Ciclismo: 32% (N=76)
En otro estudio (12) se vieron valores parecidos al correr, pero mucho más bajos en natación y ciclismo (15% y 8%), quizás porque los entrevistados en este segundo caso tenían más edad y, como veremos a continuación, a mayor edad menor riesgo de padecer DAT. Y efectivamente, Morton y Callister vieron en otro estudio (13) que el DAT era 10 veces más frecuente en equitación y al correr que durante la práctica del ciclismo.
La incidencia del DAT en un solo evento ha sido reflejada en varios estudios (14,15,16,17,18), cuyos datos obtenidos sugieren que uno de cada cinco participantes de un evento experimentará DAT durante el mismo.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Morton y Callister sugieren que el DAT tiene una etiología única, en lugar de tratarse de un grupo de dolencias, según recogen en su revisión del 2015 al ver que la manifestación del DAT es notablemente similar entre los individuos y en diferentes actividades deportivas (11,13,14).
Sensibilidad y gravedad del dolor: Este dolor punzante hace que los deportistas disminuyan su intensidad o tengan que detenerse por completo (11,14), perjudicando su rendimiento.
Ubicación del dolor: En el 80% de los casos, el dolor se describe como localizado en vez de vago y difuso, y puede suceder en cualquier lugar del abdomen, siendo en a zona superior y costal las zonas más proclives a padecerlo (11,14). En lado derecho resulta dos veces más frecuente que en el izquierdo(14,19), aunque este último puede ser más frecuente en jóvenes (4,11,13).
Dolor en el hombro: El DAT se asocia con un dolor conocido como STP (Shoulder tip point), que ocurre en el hombro en el tercio lateral del borde del trapecio hacia el acromion. Esto se podría deber a la afectación del tejido inervado por el nervio frénico, que incluye el diafragma y las estructuras vecinas. Aunque existe una relación significativa entre el DAT y el STP (14), se ha observado que el STP ocurre aproximadamente 4-5 veces menos, aunque su dolor se ha registrado más grave.
FACTORES QUE INFLUYEN
1.Características personales: Los jóvenes son más susceptibles a padecer DAT (5,11,20). Tanto la prevalencia como la gravedad disminuye con la edad (13,14), y se ha visto poco común antes de los 10 años (4).
Hay datos contradictorios en la literatura, pero los estudios de mayor peso sugieren que hay escasa o nula diferencia entre hombres y mujeres en relación al DAT (11,13,14,18,21).
La condición física podría disminuir la incidencia del DAT, aunque se ha observado que algunos atletas de élite bien entrenados no se alejan de sufrirlo (3,5).
El índice de masa corporal no parece influir, ni tampoco el somatotipo (11,13,14,22). Sí que se ha visto que la alineación postural influye en la predisposición a padecerlo (4,22). Los individuos con mayor cifosis son más susceptibles al DAT, y el grado de cifosis y lordosis influye en su gravedad.
2.Tipo de ejercicio: La literatura sugiere que el DAT es más prevalente en actividades que implican movimientos repetitivos del torso, que implican traslación vertical o rotación longitudinal, especialmente con el torso extendido (11,23), explicando que en natación exista una modesta prevalencia del DAT al practicarse con el torso extendido y rotación repetitiva de este, y en ciclismo resulta menos frecuente al realizarse con el tronco flexionado y haber menos movimiento.
3.Ingesta previa al ejercicio: Este aspecto se ha visto reflejado en numerosos estudios y se puede decir que es un factor que influye en gran medida. En cuanto a la ingesta de comida, parece no influir el valor nutricional sino el volumen de alimentos y bebidas consumidas en relación al peso corporal (14), aunque habría que reestudiar este aspecto.
En cuanto a la composición del fluido ingerido se ha visto que los líquidos hipertónicos son los que más provocan la aparición del DAT (24,25), incluso el contenido en carbohidratos (18,26). Curiosamente también se ha observado que parece existir cierta adaptación del intestino cuando se somete al cuerpo a una actividad tras ingerir grandes volúmenes de líquido, por lo que podría trabajarse el entrenamiento del intestino con respecto a la digestión y absorción de líquidos durante el ejercicio (24,27).
4.Calentamiento insuficiente y ambiente frío: Se ha sugerido, pero resultan observaciones anecdóticas (3,14,28,29) y los resultados no son concluyentes (2).
ETIOLOGÍA DEL DAT
M: Existen diversas teorías que han surgido para explicar el origen del DAT, pero muchas de estas se basan en casos anecdóticos. No obstante, en los últimos 15 años parecen haberse comprendido mejor los mecanismos que lo desencadenan. A continuación, vamos a repasar las distintas teorías que se han agrupado en las revisiones realizadas por Ayán y Morton y Callister (1,2), que nos sirven de guía para explicar el DAT.
1 ISQUEMIA DIAFRAGMÁTICA
Esta teoría nace de las investigaciones de Capps y Coleman en 1922 (30), y posteriormente en 1941 (3), cuando se propuso que el DAT era causado por una falta del riego y una consecuente isquemia diafragmática. Esta teoría parece deshecharse puesto que el DAT aparece en actividades que requieren muy poca demanda cardiovascular, como la equitación, el camello o la moto (5,11, 31). Además, no explicaría la aparición del dolor en la región del abdomen que no fuese el borde subcostal. También se ha observado que los movimientos diafragmáticos se encuentra sin restricciones (7), y no existen alteraciones en la espirometría, se habia hipotetizado que la función pulmonar se vería alterada si el diafragma fuera isquémico, especialmente en la inhalación (19). Y también, el diafragma tolera niveles muy grandes de hipoxia debido al gran porcentaje de fibras de contracción lenta que posee (1).
2 ESTRÉS MECÁNICO EN LOS LIGAMENTOS VISCERALES
Esta teoría surge en la década de 1920 (3,8) y se popularizó en 1951 por parte de Sinclair (5). A través de ella se explicaría la aparición del DAT en actividades con baja demanda respiratoria como la equitación, la mayor prevalencia tras el consumo de alimentos y líquidos antes del ejercicio, y la influencia de las bebidas hipertónicas que ralentizan el vaciado gástrico manteniendo una mayor masa gástrica. Incluso podría explicarse la aparición del STP, anteriormente mencionado. Además, el hecho de que utilizando un cinturón disminuyan los síntomas podrían dar credibilidad a esta teoría. No obstante, no explicaría la aparición del DAT en la natación, por ejemplo, donde el cuerpo se traslada en posición prona y no son movimientos “violentos”. Tampoco explica cuando aparece el DAT en el bajo abdomen. Por otra parte se teoriza que el dolor surgido de esta tensión ligamentos no estaría tan localizado ni sería punzante, como es el DAT (1,2). Estas conclusiones nos hacen pensar en otras teorías menos rebatibles.
3 ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
El DAT se ha referido comúnmente como un trastorno gastrointestinal, a pesar de que la etiología se haya mal definida (17,32,33). Esta explicación hace referencia a la isquemia intestinal o distensión, cuando el flujo sanguíneo esplénico se encuentra disminuido hasta un 80% durante la práctica de ejercicio. De hecho, se ha observado en sujetos sanos durante ejercicio máximo (34), a diferencia del DAT que se puede ocurrir en actividades de menor intensidad. Se relaciona el DAT con estas alteraciones gastrointestinales por su asociación al estado post-prandial (5,11,12,14,25), pero el DAT también sucede cuando no se consume comida o bebida durante varias horas antes del ejercicio (20,21). Es más, el dolor gastrointestinal se refieren como medial, difuso y cólico (6,39), a diferencia del DAT, que sería punzante y bien localizado. Tampoco resulta coherente esta teoría puesto que las personas con malestar gastrointestinal se alivian al torcer el torso, mientras que para buscar alivio tras la aparición del DAT se requiere reducir el movimiento (5,11,14,25,35).
4 CALAMBRE MUSCULAR
El abdomen se encuentra completamente recubierto por músculo y el DAT puede aparecer en cualquier parte de esta zona, pero esta teoría ha quedado descartada porque se han realizado electromiografías de la zona sin observar un aumento de la actividad eléctrica en dicha parte en las personas monitorizadas que abandonaban la prueba submáxima en el tapiz rodante (6). Y sabemos que el cólico muscular se asocia con altos niveles de actividad EMG (36,37).
5 SÍNDROME DEL LIGAMENTO ARCUATO MEDIO
El ligamento arcuato medio es un arco fibroso que une el diafragma a cada lado del hiato aórtico. En algunas personas se inserta bajo y cruza la porción proximal del eje celiaco, lo que puede provocar una compresión y dolor epigástrico, sobre todo después de comer y durante la expiración (38). Esta condición no explicaría varias de las características del DAT pero esta anomalía anatómica resulta común (39).
6 DOLOR NEUROGÉNICO
Se ha reflejado en la literatura que la postura puede afectar a la aparición del DAT (4,22). El origen neurogénico debe ser considerado tras los estudios en los que Morton y Aune (40) señalaron que la palpación de vértebras específicas entre la 8º y 12º vértebra torácica, que inervan la pared abdominal, podría reproducir los síntomas del DAT. El lugar en donde los sujetos notaban dolor semejante al DAT coincidía con el dermatoma que surge de la raíz nerviosa palpada.
Existen otros reportes que implican al sistema nervioso en la aparición de un dolor parecido al DAT, como en el síndrome de costilla deslizante, el atrapamiento del nervio de la pared abdominal en donde se comprime la rama cutánea anterior de un nervio intercostal, entre otras. La explicación neurogénica no tiene en cuenta todas las características del DAT, pero la compresión de los nervios intercostales como resultado de una reducción del disco intervertebral puede ocurrir durante movimientos repetitivos y dinámicos del torso, por lo que esta teoría se podría tener en cuenta (2).
7 IRRITACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL
Esta teoría parece ser una de las que mejor explica la aparición del fenómeno el DAT. El peritoneo parietal es la capa externa del peritoneo que se adhiere a la pared abdominal y a la parte inferior del diafragma. La porción del peritoneo parietal que subyace el diafragma es inervada por el nervio frénico y da lugar al STP cuando se agrava (41-44), El dolor que surge del peritoneo parietal se acentúa con el movimiento (45). El peritoneo parietal atraviesa toda la pared abdominal, esto podría explicar la aparición del DAT en cualquier lugar del abdomen (46,47). El peritoneo parietal está más firmemente adherido a la pared abdominal a lo largo de la linea alba y el mayor potencial de movimiento se encuentra, por tanto, en la zona lateral del abdomen (46): La tensión en el peritoneo parietal se acentúa con el torso extendido. Los niños tienen una superficie peritoneal proporcionalmente mayor que en los adultos, lo que podría explicar la mayor prevalencia en jóvenes (48). El dolor que surge del peritoneo parietal se alivia rápidamente eliminando el estímulo que lo provoca (41), similar a lo observado tras la aparición del DAT (16).
Morton y Callister (11) sugirieron que el DAT podría deberse al aumento de la fricción entre el peritoneo parietal unido a la pared abdominal y el peritoneo visceral que recubre las vísceras abdominales. Dicha fricción aumentaría con la distensión del estómago, propio del estado postprandial y el órganos abdominales como el hígado o el intestino grueso. Sugirieron también que los cambios de viscosidad en el fluido seroso lubricante contenido en la cavidad peritoneal, debidos al ejercicio, podrían aumentar la fricción. Durante el ejercicio el flujo seroso disminuye (15,32).
Mole et al. (49) encontraron que los individuos que padecían DAT tenían significativamente más delgado el transverso abdominal y las estabilidad del núcleo funcional más pobre que en personas asintomáticas. Por lo que argumentaron que trabajar este aspecto podría reducir la movilidad del contenido abdominal que llevaría a menores síntomas de DAT. Estas conclusiones apoyarían la teoría de la irritación peritoneal y la teoría del ligamento visceral, ya que una mejor estabilidad del núcleo podría reducir la carga sobre los ligamentos viscerales.
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR/EVITAR EL DAT de Morton & Callister
A lo largo de los años se han propuesto muchas maneras para evitar la aparición del DAT o para aliviar el dolor cuando se produce. La mayoría de estas estrategias podrían definirse como anecdóticas al no comprender totalmente la etiología de esta molestia. A continuación vamos a diferenciar en dos partes las diversas propuestas a seguir.
PREVENCIÓN DEL FLATO
Se ha propuesto evitar la ingesta de grandes cantidades de alimentos y bebidas por lo menos 2 horas antes del ejercicio (5), incluso 3-4 horas para las personas más vulnerables (5,20,25,29,50). Se recomiendan ingestas pequeñas y regulares de líquido en vez de grandes cantidades (32), evitando las bebidas hipertónicas (24,25).
Restringir el movimiento del torso podría ayudar. Algunos han propuesto la utilización de un cinturón amplio alrededor de la cintura (25,51), pero parece ser mejor opción la mejora de la estabilidad del núcleo funcional (5,7,29,49,52). Spitznagle y Sahrmann (53) vieron que los ejercicios diseñados para mejorar la estabilidad dinámica del tronco resultaron eficaces para prevenir la aparición del DAT.
La mejora de la postura puede reducir los síntomas del DAT en niños (4). Algunos estudios apuntan a una mejora de los síntomas mediante un trabajo de la alineación y función espinal (54,40). Corregir la posible excesiva rigidez e hipertonía en la musculatura estabilizadora de la columna vertebral, como el psoas-iliaco y el cuadrado lumbar (54).
La mejora de la condición física es un factor que se ha visto que disminuye la frecuencia de aparición del DAT.
QUÉ HACER SI TE DA EL FLATO
Cuando el dolor aparece lo más común es utilizar técnicas de respiración profunda, presionar el área afectada y flexionarse hacia delante (11). La respiración profunda se ha visto reflejado en otros estudios (4,5), aunque Plunkett y Hopkins (25) vieron que una respiración superficial pero con más aire en los pulmones también aliviaba los síntomas. La técnica de presionar sobre la zona afectada podría explicarse ya que restringirían en movimiento de los órganos abdominales, y esto sería parecido a usar un cinturón alrededor de la cintura para aliviar el dolor, como se ha visto en algún estudio (25). Y la inclinación hacia delante y el estiramiento del área parecen ser contradictorios.
Se necesitan nuevos estudios para dilucidar la etiología del fenómeno del DAT y para una propuesta eficaz con base a dichas investigaciones.
EXTRAS SOBRE EL FLATO
Aquí iré poniendo cositas nuevas (si salen) sobre el DAT. Hay algunas líneas de investigación que investigan la función del tejido miofascial y su rol dentro de ciertas molestias en cualquier parte del cuerpo. Estas líneas sugieren que la fascia podría tener un papel importante a la hora de tratar de evitar el flato. Sobre este tejido hablaremos en otros artículos. De momento los estudios científicos acerca del flato no lo suelen tener en cuenta. Veremos de aquí a unos años.
Un abrazo,
Javi.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. 2010 Ayán, C. Dolor abdominal transitorio vinculado al ejercicio: causas y soluciones. Revista Andaluza de Medicina del Deporte. 2010;3(3):103-109. LINK
2. 2015 Morton D, Callister R. Exercise-Related Transient Abdominal Pain (ETAP). Sports Med. 2015;45:23-35. LINK
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